ホーム > 商品一覧 > お申し込み商品 > お申し込みフォーム

商品お申し込みフォーム

  • 入力1
  • 入力2
  • 確認
  • 完了

このお申し込みは見積のお申込みであり、これによりご購入およびご購入金額が確定するものではありません。

  • ○お申し込みいただいた後、受付番号が表示されます。大切に保管ください。
  • ○お申し込み者さまには、お近くのサービスショップ等より、商品配達、工事日等の打ち合わせをお電話で5営業日以内にご連絡させていただきます。
  • ○「」部分は入力必須です。

※前回入力した内容が自動で表示されます。 ※WEBショップ内のフォーム入力に限ります。

お申し込みの機器
ご利用中の会社名
ご年齢
アンケート
岡山ガスWEBショップを何から見聞きして知りましたか?(複数回答可)






当社[    ]



  • 入力1
  • 入力2
  • 確認
  • 完了

このお申し込みは見積のお申込みであり、これによりご購入およびご購入金額が確定するものではありません。

  • ○お申し込みいただいた後、受付番号が表示されます。大切に保管ください。
  • ○お申し込み者さまには、お近くのサービスショップ等より、商品配達、工事日等の打ち合わせをお電話で5営業日以内にご連絡させていただきます。
  • ○「」部分は入力必須です。
  • ○お名前に「」や「」などの旧字体が含まれる場合、「常用漢字」をご入力願います。
お名前(漢字)
お名前(カナ)
電話番号
メールアドレス
  • ※お申し込み完了後に確認メールをお送りします。
    弊社ドメイン「@okagas.co.jp」からの受信を有効にしてください。
弊社からのご連絡方法
  • ※ご連絡希望時間を下記よりお選びください。
ご住所
郵便番号
郵便番号から住所を特定します。
住所が表示されない場合、以下の原因が考えられます。
  • ・郵便番号に誤りがある。
  • ・最近、市町村合併・区画整理があった。
  • ・郵便番号が正しくても「市区」が違う場合があります。その場合正しい「市区」を直接ご入力ください。

都道府県
市区
丁目、番地・号、建物名、部屋番号など
ご要望など
Web申込みについて使いにくかった点などを教えてください。
当社のお客さま情報の
利用目的について
必要事項をご確認の上、「ご確認画面へ」ボタンを
押してください。